根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的有關規定,區管委會立即成立了大亞灣澳頭環湖北路“4·4”一般高墜事故調查組（以下簡稱“調查組”）。調查組由區公安分局、區應急管理局、區城鄉建設和綜合執法局、區社會事務管理局、區總工會、澳頭街道辦事處等單位人員組成，并邀請相關專家參與。

　　調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事件現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事件原因分析、專家論證等多種方式進行調查，調查組現已查明事件發生經過和原因，認定了事件性質，現將情況報告如下：

　　調查認定，大亞灣澳頭環湖北路污水改造工程“4·4”一般高墜事故是一起生產安全事故。

　　一、基本情況

　　（一）相關單位及個人基本情況

　　該項目未在惠州大亞灣經濟技術開發區城鄉建設和綜合執法局取得《工程建設開工通知書》。

　　建設單位：區公共建設項目事務中心；

　　建設地址：大亞灣經濟技術開發區環湖北路；

　　建設規模：建設dn500-dn1000污水管道270米；

　　施工單位：廣東正閎基礎工程有限公司；

　　勞務單位：深圳市興森建筑勞務有限公司（挖機權屬單位）；

　　傷亡情況：事故造成一人受傷（醫生初步判定為多處骨折）。

　　（二）事件當事人情況

　　譚*威，男，61歲，漢族，廣東省廣州市天河區人，承攬工程挖掘機租賃經營及操作和維修業務，受雇于深圳市興森建筑勞務有限公司。

　　（三）項目基本情況

　　1.項目背景  

　　根據《大亞灣開發區綜合辦公室文件呈批表C943（關于第二輪省環保督察及生態環境部第二輪強化督導工作推進會的簽報）》和《關于印發大亞灣開發區2025-2027年政府投資項目三年滾動計劃的通知》要求，為做好2025年中央環保督察巡檢和配合濱海公園一體化污水處理設施工作，區公共建設項目事務中心征求區各有關部門意見后并啟動加快項目推進，計劃2025年4月完成該項目。

　　2.項目概況

　　該項目位于澳頭環湖北路，建設總投資約460.7萬元，工程建安費396.4萬元，其它45.3萬元，工程基本預備費19萬元，主要建設內容包括：新建D1020*16污水主管道211m，新建DN500污水支管63m。主管采用泥水平衡頂管工藝施工，支管采用牽引施工，涉及頂管工作井2座、接收井2座，牽引管井1座深度均約14米，均采用逆作法施工。

　　3.項目推進情況

　　鑒于環湖路污水管網建設年限久，存在破損以致海水大量滲入，影響水質凈化廠處理工藝，結合第二輪省環保督察及生態部第二輪強化督導工作推進會和配合濱海公園一體化處理設施退場等工作部署要求，為了做好2025年環保督察迎檢工作，區公共建設項目事務中心參照市政應急維護項目形式開展施工，于2025年3月9日進場開展施工圍蔽，同時完善施工許可等事宜。截至2025年4月4日具體進展完成2#工作井施工深度約9米、3#接收井施工深度約7米以及4#工作井6米。

　　二、現場勘查情況

　　污水管道安裝深井（3#接收井）為圓筒狀，上大底小，事故發生時已經開挖的深度約6.8m（設計深度13m），井沿周邊直徑約3米，當時已采用7層鋼筋混凝土井壁固定；深井井沿一周，采用?10（直徑10厘米）螺紋鋼筋和高為60厘米的防護網圍蔽，另有一圈?50（直徑50厘米）的鋼管護欄（調查得知是事故后增加的），井底處于正在開鑿的狀態（分布松散碎石）（詳見圖1、圖4）。

　　據了解，挖掘機原來的位置緊靠井沿，但在事故發生前1小時左右，為了方便維修，挖掘機向后退了約0.5米，并將安裝炮機的動臂擺放前方左側（事故發生點）（詳見圖2、圖3、圖4）。

　　圖1 涉事故的深井

　　圖2 事發時挖掘機停靠位置

　　圖3 挖掘機動臂擺放位置

　　圖4 井沿護欄、人員墜落點、事故前后挖掘機位置

　　經現場檢查，發現位于挖掘機動臂上的、離地面約2～2.4米的位置，有液壓管與液壓缸的接頭。在該接頭處，有新安裝上的凹頭螺絲（現場發現該螺絲光亮如新），及不同直徑的兩個螺帽（詳見圖5、圖6）。

　　圖5 挖掘機故障位置及維修點

　　圖6 挖掘機故障位置及維修點放大圖

　　圖7 攝像頭電纜線斷口圖

　　三、事件經過、應急救援和善后處置情況

　　（一）事件發生經過

　　2025年4月4日下午4時許，當事人譚*威操作挖掘機進行深井（3#接收井）向下開挖時，因炮機出現故障停止作業，隨即將挖掘機后退并停靠在緊鄰井沿的位置進行維修（見圖2、圖3）；

　　下午5時55分左右，現場施工員黎*文（廣東正閎基礎工程有限公司）已離開作業區域去取充電寶。此時，挖掘作業監護人潘*躍正用塑料圍欄封閉作業區域（沒有監護正維修中的當事人），當他轉頭朝向挖掘機方向時，發現當事人已墜落深井內，并立即向杜*明和帶班負責人馮*建打電話進行匯報；

　　17時57分施工員黎*文接到馮*建的電話后返回，到達現場后立即呼叫吊籃車將當事人吊出；

　　18時30分左右，由馮*建開車將當事人送到第六人民醫院，大概7點半到8點左右到達醫院。經搶救，當事人目前生命體征平穩。

　　（二）應急救援及應急處置情況

　　1.企業先期應急處置情況

　　2025年4月4日17時55分許，現場施工員黎*文（廣東正閎基礎工程有限公司）離開作業區域去取充電寶。此時，挖掘作業監護人潘*躍正用塑料圍欄封閉作業區域（沒有監護正維修中的當事人），當他轉頭朝向挖掘機方向時，發現當事人已墜落深井內并在井底呼救，于是立即向杜*明和帶班負責人馮*建打電話進行匯報；17時57分許，施工員黎*文接到馮*建的電話后返回，到達現場后立即呼叫吊籃車將當事人吊出；18時30分許，由馮*建開車將當事人送到第六人民醫院。

　　2.相關政府部門應急處置情況

　　2025年4月5日00時45分許，區公安分局接市公安局110下發警情：惠陽區第六人民醫院南區住院部11樓，報警人李*蘭（女，漢族，56歲，山東煙臺人，系傷者弟媳）稱親屬今天6點在工地出事，現在人還在搶救，其剛從廣州趕過來，具體情況不詳。接報后，區公安分局總值第一時間指令澳頭派出所到現場處置，同時向分局主要領導，值班局領導報告；

　　00時56分許，區公安分局粵政易報告區總值班室：在惠陽區第六人民醫院南區住院部11樓，報警人親屬于4月4日18時許在大亞灣環湖北路合生濱海城挖井，掉到井里面了，現在在醫院搶救。請總值班室轉相關職能部門跟進。接報后，區總值班室立即通知區應急局、區城建局、澳頭街道辦、教文衛局、網信辦跟進處置；

　　01時02分許，澳頭街道應急指揮中心接到大亞灣區總值班室通知，接報后，街道應急指揮中心迅速響應，第一時間通知今日值班領導，并組織街道值班人員前往現場應急處置；

　　01時09分許，澳頭派出所教導員帶隊到達惠陽人民醫院現場處置并核實情況，經登記家屬信息并詳細了解家屬情況，獲悉事故工地地址及事情簡要情況后向區公安分局總值報告；

　　01時30分許，區公共建設項目事務中心接到區總值班室、區城建局值班室電話通知處置該事件；

　　01時50分許，澳頭街道值班人員抵達惠陽區第六人民醫院；

　　01時53分許，區應急管理局值班科長和備班專家到達惠陽區第六人民醫院；

　　02時00分許，醫院向我區單位抵達現場的工作人員反饋：傷者已搶救過來，血壓等指標穩定；

　　02時20分許，澳頭派出所警力與區應急管理局工作人員一同從醫院出發前往事故現場工地；

　　02時52分許，澳頭所警力到達大亞灣環湖北路合生濱海城工地，初步開展現場勘察及監控視頻調取工作；

　　03時00分許，區公共建設項目事務中心工作人員抵達現場核查；

　　04時02分許，刑偵大隊現勘民警帶隊到達合生濱海城工地現場進一步勘查；

　　04時30分許，區公安分局現場勘察完畢。

　　（三）應急救援評估結論

　　經評估，事件發生后，大亞灣區屬各單位協同配合，應急響應及時，應急處置措施得當，突發事件信息報送工作有效。

　　（四）善后處置情況

　　傷者譚*威已轉院到廣州進行治療，由施工單位（廣東正閎基礎有限公司）先行支付治療費用約193683.68元，目前還未進行協商賠償。

　　（五）直接經濟損失情況

　　直接損失約193683.68元，具體數額需待傷殘鑒定結果出具后，進行協商賠償后核算。

　　四、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　通常，炮機不能進行開鑿作業的常見故障是液壓系統出問題；這點和現場調查時，施工工人反映的當事人挖掘機“漏油”事實相吻合。根據維修時挖掘機擺放情況分析及實測，動臂上的液壓油油管連接處，離地應該在2-2.4米左右。以此分析事故發生時，當事人是站在深井井沿上進行維修作業的。當事人在重新更換了液壓缸上的凹頭螺絲后，在用固定扳手堅固液壓油油管上的兩個螺帽時，由于螺帽位置較高，所站立的井沿寬度又較窄（井沿的高和寬約20厘米），再加之當時是雨天且螺帽上油污較多；上螺絲帽時，用力不慎出現扳手打滑，導致當事人在井沿上站立不穩，失足墜落在防護欄防護網已經失效的深井下。

　　經現場檢查，挖掘機動臂上安裝的攝像頭的連接線切斷（詳見圖7），切口痕跡新鮮，應當是最近損壞的。經現場勘查、問詢，初步推斷防護網及防護欄是被挖掘機的動臂壓壞的（由于挖掘機上配備的井底畫面傳輸攝像頭損壞，當事人在進行開鑿深井施工時，為了便于觀察井下開鑿情況或者為了延長動臂的長度便于開鑿，將挖掘機開到緊貼井口邊緣，以至于將井口護欄壓倒（詳見圖4中的車行痕跡）。深井臨邊的防護欄和防護網壓倒后失去防護作用，構成了當事人摔倒、墜落深井的關鍵因素。

　　（二）事故間接原因

　　一是建設單位（區公共建設項目事務中心）作業人員資質與培訓記錄審核不嚴，隱患排查治理制度不完善。二是施工單位（廣東正閎基礎工程有限公司）現場安全管理失職，安全生產教育和培訓工作落實不到位，安全設施管理不到位。三是勞務單位（深圳市興森建筑勞務有限公司）設備安全管理不到位，作業人員資質審核不嚴，安全生產教育和培訓工作落實不到位。

　　五、事件的性質

　　經調查組調查，認定該起事故是一起生產安全事故。

　　六、有關部門的履職情況

　　（一）大亞灣區城鄉建設和綜合執法局

　　該項目未在區城鄉建設和綜合執法局辦理施工許可手續，區城鄉建設和綜合執法局未提供監管情況相關臺賬。

　　（二）大亞灣區公共建設項目事務中心

　　該項目于2025年3月9日開展施工圍蔽，區公共建設項目事務中心三次進行現場安全檢查及交底，分別是2025年3月11日、2025年3月20日和2025年3月28日。

　　七、有關責任單位和個人存在的主要問題

　　（一）有關責任單位

　　1.區公共建設項目事務中心作為建設單位，未履行法定審批程序開工，作業人員資質與培訓記錄審核不嚴，隱患排查治理制度不完善。區公共建設項目事務中心未依法向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證，直接開工建設¹，未嚴格履行統一協調、管理職責，未及時發現挖機操作人員持過期操作證作業的行為并加以制止，未發現施工單位偽造挖機操作人員譚志威培訓記錄²，檢查流于形式，僅提供照片作為監管佐證資料，未記錄隱患排查治理情況³。

　　2.廣東正閎基礎工程有限公司作為施工單位，現場安全監管失職，安全生產教育和培訓工作落實不到位，安全設施管理不到位。施工單位在防護欄損壞的情況下未及時組織修復，在挖機操作人員維修挖機期間即暫時停止施工期間，未做好現場防護⁴；現場負責人在發現攝像頭損壞、挖機操作人員操作證過期等隱患后，未及時制止違規行為并嚴格督促落實整改，未及時消除事故隱患⁵；未對挖機操作人員譚志威進行安全交底且偽造其培訓記錄⁶，未識別井沿維修挖機的墜落風險，未及時發現挖機維修等非常規作業存在的隱患⁷。

　　3.深圳市興森建筑勞務有限公司作為勞務單位，設備安全管理不到位，作業人員資質審核不嚴，安全生產教育和培訓工作落實不到位。勞務單位未及時修復挖機攝像頭，致使挖機操作人員為方便施工，在操作過程中將井口護欄壓倒⁸；未對挖機操作人員進行安全交底，未及時發現挖機操作人員持過期操作證作業的行為并加以制止⁹；未向挖機操作人員發放勞動防護用品¹⁰。

　　（二）有關責任個人

　　1.挖機操作人員譚*威未嚴格落實崗位安全責任以及遵守安全操作規程，存在持過期證件上崗以及違規操作的現象。譚*威在未及時修復挖機攝像頭的情況下繼續使用該挖機作業、持過期操作證作業、在維修挖機時站在井沿等危險位置且未采取安全防護措施如佩戴勞動防護用品等¹¹。

　　2.廣東正閎基礎工程有限公司現場負責人黎*文未嚴格履行隱患整改督促職責，檢查發現攝像頭損壞、操作證過期等隱患后，未下達書面整改通知或報告上級，僅口頭告知勞務單位相關人員且未推動隱患閉環¹²。

　　3.廣東正閎基礎工程有限公司安全員黃*未嚴格落實崗位安全職責，在檢查發現挖機操作人員操作證過期的問題之后未嚴格推動隱患整改，對挖機攝像頭損壞、挖機操作人員在井沿維修挖機等隱患失察¹³。

　　4.深圳市興森建筑勞務有限公司分包負責人馮*建未嚴格落實勞務分包管理規定，未及時發現挖機操作人員持過期操作證作業的行為并加以制止¹⁴；設備維護管理失職，對攝像頭損壞等風險隱患未嚴格落實閉環整改¹⁵。

　　八、對有關責任單位和個人的處理建議

　　（一）有關責任單位

　　1.區公共建設項目事務中心作為建設單位，未履行法定審批程序開工，作業人員資質與培訓記錄審核不嚴，隱患排查治理制度不完善。建議向區管委會作出深刻書面檢查。

　　2.廣東正閎基礎工程有限公司作為施工單位，現場安全監管失職、安全設施管理不到位。建議由大亞灣區城鄉建設和綜合執法局依法進行處理，并由大亞灣區公共建設項目事務中心按照合同約定作出處理。

　　3.深圳市興森建筑勞務有限公司作為勞務單位，設備安全管理不到位，作業人員資質審核不嚴，安全生產教育和培訓工作落實不到位。建議由大亞灣區城鄉建設和綜合執法局依法進行處理。

　　（二）有關責任個人

　　1.挖機操作人員譚*威未嚴格落實崗位安全責任以及遵守安全操作規程，存在持過期證件上崗以及違規操作的現象。建議由深圳市興森建筑勞務有限公司按照公司內部規定進行處置。

　　2.施工單位現場負責人黎*文未嚴格履行隱患整改督促職責，建議由廣東正閎基礎工程有限公司按照公司內部規定進行處置。

　　3.施工單位安全員黃*未嚴格落實崗位安全職責，建議由廣東正閎基礎工程有限公司按照公司內部規定進行處置。

　　4.勞務公司分包負責人馮*建未嚴格落實勞務分包管理規定，建議由深圳市興森建筑勞務有限公司按照公司內部規定進行處置。

　　九、事故主要教訓

　　這起事故暴露出施工人員和現場管理人員缺乏安全生產意識、安全技能知識以及施工現場在隱患排查、風險管控、安全設施管理及作業資質審核等方面存在管理漏洞等問題。

　　挖機操作人員維修挖機時存在違規操作的現象，未采取安全措施，未佩戴安全設備；現場管理人員對設備故障作業、資質失效等重大隱患僅停留在發現階段，未嚴格落實閉環整改，同時對非常規作業風險缺乏系統性辨識，憑經驗簡化監管措施。

　　十、整改建議和防范措施

　　為深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，及時采取措施，堵塞漏洞，防止類似事故發生，各有關單位應嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，切實加強本行業領域的安全監管。結合本次事件情況，提出以下建議措施：

　　（一）堅決壓實企業主體責任，全面提升企業本質安全水平

　　企業作為安全生產責任單位，要嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，保證隱患整改“發現即閉環”，切實壓實安全生產主體責任；強化從業人員的安全教育培訓，如實記錄安全生產教育情況，切實增強從業人員的安全意識；嚴格執行從業人員資質審核、作業現場管理制度，規范作業現場管理，同時確保勞動防護用品發放到位，保障作業現場的安全性和有效性，并加強安全監管。

　　（二）加強項目監管力度，確保監管職責履職到位

　　一是區城鄉建設和綜合執法局要健全監管機制，結合“拉網式”專項執法，將“未取得施工許可證施工”列為重點排查內容，采用多渠道排查模式，杜絕無證施工現象。二是區公共建設項目事務中心要堅決強化監管責任，嚴格落實行業安全監管職責。常態化開展“拉網式”專項執法，聚焦安全設施設備失效、未持證上崗或持過期證書上崗等問題，實行“查處一案、警示一片”，對拒不整改的企業依法處罰并公開曝光。建立“監管責任追溯機制”，對履職不力的監管人員嚴肅問責，同時加強業務培訓，提升監管隊伍專業化水平，確保安全生產各項要求落地見效。采取安全提醒、技術指導、行政監管和行政執法等方式，結合安全事故警示教育宣傳，指導督促責任主體單位（個人）嚴格執行國家法律法規及相關技術規范標準，切實加強安全管理，確保施工或作業安全。